TRAFICO DE SUSTANCIAS EN VIA RECTAL , PASTILLAS Y ESTIMULANTES LIQUIDOS EN BOTES DE CRISTAL

 

La imagen  muestra una radiografía de la región de la pelvis en la que se aprecian claramente múltiples objetos extraños radiopacos alojados en la cavidad pélvica en el recto

Lo que se observa en la radiografía:

• Frascos de vidrio o viales: Se distinguen las siluetas nítidas de al menos dos o tres frascos o recipientes pequeños (con sus formas cilíndricas y cuellos característicos).
• Un encendedor: En la parte inferior izquierda de la agrupación de objetos, se aprecia la silueta metálica y plástica de lo que parece ser un encendedor de bolsillo (tipo Clipper o Bic).

Consideraciones médicas importantes:

Este tipo de hallazgos constituye una urgencia médica o requiere una evaluación clínica inmediata por varias razones:

1. Riesgo de perforación: Los objetos rígidos, especialmente si tienen bordes duros o si se rompen (como el vidrio), pueden perforar las paredes intestinales o vaginales, provocando una peritonitis o infecciones graves.
2. Riesgo de obstrucción: Pueden bloquear por completo el tránsito intestinal.
3. Dificultad para la extracción: Debido a la anatomía de la zona y al "efecto vacío" que a veces generan estos objetos, la extracción manual puede ser muy compleja y peligrosa, requiriendo

EL caso se arregló con expulsión natural por el paciente 

luxacion de la falange distal del dedo, tras un acidente deportivo

aqui os pongo una luxacion de la ultima falange del dedo tras sufri un traumatismo deportivo. un balonazo parada con la mano. al lado derecho teneis la radiografia de control tras reduccion

CUERPO EXTRAÑO MOVIL EN VIA RECTAL

RX ABDOMEN SIMPLE CON UN MOVIL EN VIA RECTAL, QUE FUE EXTRAIDO DE FORMA NATURAL

RX CALCIFICACION PARTES BLANDAS EN LA RODILLA

CALCIFICACION DE PARTES BLANDAS DE LA RODILLA DE UN PACIENTE

Se puede observar calcificaion en la interlina de la rodilla ( cartilago ) y una calcificacion con forma redondeada estra articular,

CERCLAJE DE ROTULA

CERCLAJE DE ROTUlA


En las fractura de rotula el tratamiento traumatologico es una suturta con alhambre  para poder unir las piezas fractuarada, es el unico metodo y necesario debido a la fuerza que ejerce el tendon del cuadrices separando las partes fractuarada
aqui os ponga el control rx tras un año de la operacion

CUERPOS ESTRAÑOS EN VIA ANAL

Os pongo una radiografia de un paciente haciendo trafico de dorgas donde se ve en pelvis dos bolas de hachis y una cja cuadrada con pastillas

CUERPO EXTRAÑO, MÓVIL Y RESERVATIVO LLENO DE HACHIS

En esta ocasión os enseño una primera radiografía de un paciente que portaba en vía rectal un móvil.








Este otro paciente lleva un móvil y junto al él podemos ver una imagen densidad agua, que nos recuerda a una serpiente. realmente era un preservativo lleno de bolas de hachís aplastadas, en la parte superior se puede ver una bola e hachís que recordaría como la cabeza de la serpiente.








Ampliación de la radiografía anterior 











En esta foto podemos ver la radiografía de control tras la expulsión de móvil y el preservativo lleno de hachís.

Imagen de la semana: Varicela (virus de la varicela-zóster)

 

La varicela es una infección del virus de la varicela-zóster que produce un sarpullido con picazón característico y que se manifiesta con pequeños granos con relieve que desarrollan una costra o una ampolla.

La enfermedad es muy contagiosa y se transmite por el aire, al entrar a través de las vías respiratorias superiores. Los pacientes se encuentran en el momento más contagioso justo después del inicio de los síntomas, con un periodo de incubación de 11 a 15 días, pero siguen siendo contagiosos hasta que las últimas ampollas han formado costra.

La exposición al virus de la varicela-zóster genera inmunidad. Sin embargo, el virus permanece latente en el cuerpo después de una infección inicial, y en ocasiones se reactiva en una fase posterior de la vida y provoca herpes zóster.

El virus infecta a hasta un 90% de los niños menores de 15 años. Los síntomas son más intensos en los adultos que en los niños.

Signos

•         El primer signo de varicela es con frecuencia una fiebre moderada, con una temperatura de 38-39 oC. Otros síntomas comunes son: dolor de cabeza leve, pérdida del apetito, una sensación general de malestar, tos seca, dolor de garganta y náuseas.

•         Un sarpullido de pequeñas lesiones rojas y planas que se presentan en grupos en el tronco y el rostro, que después aparecen en los brazos y las piernas.

•         En un plazo de 6 a 8 horas, cada lesión adquiere relieve, se forma una ampolla redonda llena de líquido, que genera un picor intenso, contra un fondo rojo y que, en última instancia, desarrolla una costra.

•         La peor parte de la enfermedad normalmente dura de 4 a 7 días. A partir del quinto día normalmente dejan de aparecer lesiones nuevas, la mayor parte han desarrollado costra al sexto día, y la mayoría desaparece en menos de 20 día

Fotografía dermatológica de la semana

Sección 4 de 7

Diagnóstico diferencial

•         Herpes simple (una infección vírica que con frecuencia afecta al área de los labios o en torno a los mismos y que provoca lesiones conocidas como "calenturas").

http://www.dermnetnz.org/viral/herpes-simplex.html

•         Otras infecciones víricas (p. ej. rubeola, sarampión).

Tratamiento

La mayoría de los casos de varicela, en personas que por lo demás están sanas, requieren sólo el tratamiento de los síntomas:

•         aconseje beber gran cantidad de líquidos para evitar la deshidratación

•         el paracetamol o el ibuprofeno pueden tratar la fiebre, los dolores de cabeza y otros tipos de dolores y molestias (no utilice aspirina en niños)

•         tomar baños y aplicar una loción de calamina puede suavizar el picor y evitar el rascado, con lo que se limitaría la diseminación de la infección bacteriana

•         los comprimidos de antihistamínicos tomados al acostarse pueden ayudar a dormir si el picor supone un problema por la noche

•         el aciclovir oral puede limitar la intensidad de la enfermedad si se empieza a tomar en las 24 horas siguientes a la aparición del sarpullido, y puede recetarse a las personas con riesgo de complicaciones (excepto niños o mujeres embarazadas).

Debe obtenerse el asesoramiento de un especialista en el caso de personas con deficiencias inmunológicas, embarazadas o en período de lactancia.

La recuperación completa de la varicela es habitual, pero entre los factores de riesgo de sufrir complicaciones adicionales (1 de cada 50 casos) se encuentran los siguientes:

•         personas con deficiencias inmunológicas

•         personas ancianas

•         uso de corticosteroides a largo plazo

•         cáncer

•         embarazo.

Entre las posibles complicaciones se incluyen:

•         infecciones secundarias de las lesiones, que generan erisipelas, piodermia, celulitis o impétigo ampollar

•         neumonía vírica

•         encefalitis y otras complicaciones del sistema nervioso central.

Cualquier persona que sufra complicaciones debe ingresar en un hospital.

Consejos útiles

•         Es importante controlar el prurito intenso para evitar la infección bacteriana y las cicatrices.

•         Los niños no deben volver a la escuela, ni los adultos al trabajo, hasta que las últimas ampollas hayan desarrollado costra.

•         El herpes zóster no puede contraerse a raíz de la varicela pero, en casos muy raros, la varicela puede contraerse a partir del herpes zóster.

•         Corte las uñas de las manos de los niños para reducir el rascado.

Información adicional

•         Manual de Merck en línea.

http://www.merck.com/mmhe/sec23/ch273/ch273c.html

•         DermNet NZ.

http://www.dermnetnz.org/viral/varicella.html

•         Resumen de conocimientos clínicos del NHS: Varicela

http://cks.library.nhs.uk/chickenpox

TUMOR DE PARTES BLANDAS

El primer concepto general importante, es que la presencia de un aumento de volumen, dolor o claudicación, juntos o por separado, siempre debe plantear la presencia de un tumor musculoesquelético.

Clasificación de los tumores

Se puede hablar de tumores óseos y de partes blandas, o bien se pueden agrupar en tumores del aparato locomotor, también llamados musculoesqueléticos o de partes blandas, y tumores óseos propiamente tales.

Otra forma de clasificarlos es en primarios, que nacen del hueso y secundarios o metástasis, que llegan a este órgano desde otro lugar. En el medio está el mieloma múltiple, que siempre ha sido objeto de disputa.

Por otra parte, los tumores óseos también se pueden clasificar en benignos o malignos.

Un concepto que es motivo de controversia es el de seudotumor, que puede ser óseo o de partes blandas, y corresponde a una entidad en que la clínica y la radiología evidencian la presencia de un tumor, pero la histología revela otra cosa.

El diagnóstico de estos tumores suele ser tardío. Esto se debe, en parte, a que generalmente no causan molestias en sus primeras etapas y originan la consulta sólo cuando aparece dolor, aumento de volumen o impotencia funcional; sin embargo, y lamentablemente, el retraso en el diagnóstico ocurre con más frecuencia porque el médico no piensa en la posibilidad de un tumor, como ocurrió en el caso que aparece en la Foto

Este paciente acudió por consulta por dolor e impotencia funcional que fue aumentando con el trascurso de tiempo, y fue tratado sintomatologicamente, cuando acude a conslulta por segunda vez ya presenta timefacion y deformidad de la rodilla y su enfermedad se detectó en una etapa muy avanzada.

Diagnóstico

La base del estudio de los tumores musculoesqueléticos es como una mesa de tres patas que, en este caso, corresponden al examen físico, la imagenología y la biopsia, o, dicho en otras palabras, a la clínica, la radiología y la histopatología. Esta tríada es indispensable para el diagnóstico.

En cuanto al pronóstico, siempre es malo, incluso en aquellas lesiones clasificadas como benignas, porque siempre se necesita algún tratamiento quirúrgico mutilador (no hay que olvidar que la biopsia es en sí un tratamiento quirúrgico) que lesiona en algún grado el segmento esquelético afectado.

En el caso de las lesiones malignas, el pronóstico es pésimo, ya que exigen cirugías resectivas muy agresivas y tratamientos complementarios, como quimioterapia o radioterapia, que elevan en forma importante la mortalidad y el costo del tratamiento.

DONDE ESTA EL MÓVIL.....?

En la vida profesional, puedes creer que lo has visto todo, pero de vez en cuenado te llevas sorpresas, pero os puedo asegurar que jamás he visto cosa igual, la radiografia de arriba, que de forma fortuita dscrubrió el secreto de su portador, en un primer plano se ve la parte metalica del cinturon del paciente y los anillos son los remaches de metal de los orificios del cinturon, pero destras de este podemos encontrar na imagen con densidad osea que deja ver un sistema electrico o algo parecido con cables y todo.

En esta ampliacion de la radiografia, podemos ver mejor que el objeto estraño estaba en via rectal y luego podimos comprobar que se trataba de un móvil .

Os puedo asegurar que el encuentro de ese movil fué fortuito y que nadie piense que lo encontramos a oir la llamada en el movil y dentro de paciente.

" !cosas mas grandes veredis mi Señor...! "

PACIENTE CON TLP, E INGESTA DE CUERPOS EXTRAÑOS

Este caso es un paciente diagnosticado de TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD ( TLP, ) este trastorno de personalidad esta en el grupo B de la clasificaciones de la personalidad, es un trastorno que afecta a la relación del paciente, a su afectividad, a su relación con otras personas, con cambios de humor, de agresividad de dependencia, así podemos encontrarnos con fases de dependencia de otra persona, sujeción amabilidad, gran dependencia, que bruscamente puede pasar por frustración a una agresividad a otros o autoagresión, Normalmente las autoagresiones suelen ser heridas incisas de mayor o menor grado, gestos suicidas como son "cortarse las venas" o intentos autoliticos con ingesta de psicofarmacos o intentos de ahorcarse. Hay que tenerlo siempre en cuenta ya que muchos de estos pacientes por un impulso suicida el gesto suicida, se convierte realmente e un suicidio.

El caso que os pongo es de un paciente con antecedentes de ingesta de cuerpo extraños, como respuesta a la frustación que tienen. En este caso, la frustración fue el abandono de la pareja, pues realmente la realciones interpersonales, como hemos dicho anteriormente y en especial las de pareja, son dificil de mantener con el TLP en la foto del final podéis ver una imagen, realmente no muy buena, tomada en el misma cama de exploración de radiología, donde podemos observar varias cicatrices quirúrgicas, laparatomías o intervenciones de urgencia para la extracción de cuerpos estraños que han producido una obstrucción intestinal.

En este caso el paciente diagnosticado de TLP, se autolesiona con ingesta de dos muelles, un tirador de cremallera dos alambres, una cuchilla de afeitar y una tarjeta de teléfono troceada en varios trozos. La tarjeta como es de plastico es radiotrasparente, y no se suele ver, en este caso en fosa renal derecha, se logra entrever la sombra del numero de serie de la tarjeta de telefono donde se aprecian los nuemros con una torsión helicoidal.

En la foto superior, ampliación de la radiografía se puede ver sutilmente la numeración de la tarjeta de teléfono.

En la foto de la derecha podemos ver la cicatriz medial del abdomen, que supera por arriba el ombligo y sigue por abajo,

así mismo en la derecha de la foto tenemos otra cicatriz de otra operación. este paciente había sido operado anteriormente en tres ocasiones. la evolución de este cuadro, la expulsión de los muelles, y alambre y tirador ha sido por vías naturales, los trozos de tarjeta de teléfono creemos que también fueron expulsados.en parte, ya que son radio-transparentes, para descartar resto de trozos de tarjeta de teléfono que son radios trasparentes, se utilizó ECOGRAFIA DE ABDOMEN.

La evolución del paciente, con antecedentes de otras ingesta de cuerpos extraños, terminó con la intervención quirúrgica del paciente por dolor abdominal y obstrucción intestinal. En la fotos de abajo podemos ver la herida de la operacion y la complicacion de un punto abierto

INgesta de Cuerpos Extraños

HUEVO KINDER

RADIOGRAFIA DE PACIENTE CON HUEVO KINDER LLENO DE DROGA

En la radiografía superior podemos ver un paciente con un huevo Kinder Sorpresa, para que el que no lo conozca es un huevo de chocolate cuyo interior esta hueco, y tiene un huevo de plástico que abre por la mitad donde suele llevar un regalo sorpresa. El huevo de plástico se puede utilizar para el trasporte de drogas o pastillas, se abre y una vez rellenado y cerrado se introduce por vía rectal, para así hacer su traslado. En la radiografía superior se puede ver, el cuerpo extraño del huevo, en la ampliación de abajo podemos ver mejor la imagen.
En esta radiografía, el huevo se ve a 180º desde la posición de la radiografía, por ello se ve como un bola redonda, el contorno de plástico es radio trasparente por ello no podemos verlo, pero por el contrario podemos ver un contorno de densidad aire (negro) que lo define bien, dándole su aspecto esférico y un contenido interior mas denso que el contorno

PACIENTE PSIQUIATRICO CON INGESTA DE CUERPOS EXTRAÑOS

Este caso es un paciente psiquiátrico, con esquizofrenia paranoide, trastorno de la personalidad antisocial y T.U.S. (trastorno de uso de sustancias) con antecedentes de autolesiones heridas incisas e ingesta de cuerpo extraños en varias ocasiones por lo que en varias ocasiones ha tenido que ser intervenido quirúrgicamente.

El paciente acude a urgencias, por un dolor abdominal, psiquiátricamente no esta bien controlado por lo que el paciente no colabora bien o escasamente en la entrevista medica.

En la inspección el paciente presenta abdomen con varias cicatrices quirúrgicas, eventración de los rectos anteriores (hernia iatrogénica) y cicatrices de drenajes quirúrgicos. A la palpación no se evidencia vierte en tabla ni defensas,

A la auscultación ruido intestinal conservado, no ruido de lucha, el resto de la exploración fue normal no fiebre (36ºC) junto con la poca colaboración del paciente se decidió hacer una radiografía de abdomen encontrándonos la sorpresa de los múltiples cuerpos extraños que el paciente había ingerido en varias ocasiones

En la radiografía pueden verse una cuchara de metal otra de plástico, dos pilas cuchillas de afeitar un tirador de una cremallera, un mechero entre otros objetos extraños. Realmente un record.

El paciente fue intervenido quirurgicamente, a pesar de de la gran cantidad de cuerpos extraños no fue necesario colectomia ni extriparcion alguna del tubo digestivo

En la foto de la derecha en la ampliacion podemos ver cuchillas de afeitar cuchara de plastico y pilas de 1,5 voltios

TRES CUERPOS ESTRAÑOS DE HACHIS EN VIA RECTAL

Esta foto es de un paciente que lleva por via rectal tres bellotas de un cuerpo extraño, que posteriormente se confirmaron que era de hachis. En la radiografia como se puede ver, se observa, dos bellotas y una al lado. tras la expulsion de estos tres cuerpos extraños se podieron ver que eran dos cuerpos extraños, por un lado una bellota de hachis y por otro las otras dos, que estaban unidas con una envoltura de plastico negro (bosas de basura) un carton y dentro de este papel de fumar junto a las dos bellotas. En las fotos tras la expulsion de los cuerpos estraños podeis ver los dos cuerpos extraños y en la siguiente la apertura del mas grande donde se puede ver las dos bellotas de hachis enveltas en el papel de fumar y en el carton.

EN LA FOTO SUPERIOR LOS DOS CUERPOS EXTRAÑOS UNA VEZ EXPULSADOS

EN ESTA FOTO PODEMOS OBSERVAR LA APERTURA DE CUERPO EXTRAÑO MAS GRANDE DONDE COMO SE PUEDE VER EN LA FOTO ESTABA LIADO CON PAPEL DE FUMAR

En esta ocasión os muestro unas radiografías de un paciente que lleva introducido por vía rectal varias bellotas de cannabis,o hachis, así mismo podéis ver en la parte central una imagen como de punteado blanco que recuerda a una alfombra de lana o como granos de arroz en la radiografia que abajo la podeis ver, esa imagen es la imagen radiográfica que corresponde a mas de 70

comprimidos de trankimacin de 2mgr, conocidos como ladrillos por su forma rectangular,

(ver foto de la derecha) en la parte superior de la radiografía podemos ver un huevo con un reborde de densidad aire y en el centro una bola con densidad agua, este es otro cuerpo extraño, posiblemente un huevo kinder que se utiliza para llevar droga también. En esta entrada os pongo imágenes de lo que se le encontró al paciente. Pues posteriormente expulsó tres bellotas de hachis y mas de 70 pastillas de trankimacin retard En la foto de abajo podemos ver una de las bellotas de hachis que expulsó el paciente. esta bellota tien una forma rectangular .EN LA FOTO SUPERIOR SE PUEDE APRECIAR LA IMAGEN DE GRANO DE ARROZ QUE CORRESPONDE A LOS COMPRIMIDOS DE TRANKIMAZIN DE 2 MGR

EN LA IMAGEN SUPERIOR PODEMOS VER UNOS DE LOS CUERPOS EXTRAÑOS EXPULSADOS CORRESPONDE A UN TROZO DE HACHIS.

En esta foto se pueden ver en la ampliacion la imagen de los comprimidos de Trakimacin de 2 mgr, conocidos con el nombre popular de "Ladrillos" por su forma, en la imagen se ven como hemos dicho en forma de granos de arroz y abajo de estos se pueden ver la belllotas de hachís en dirección transversal dos bellotias y uno tercera en dirección oblicua , que posteriormente el paciente expulsó.

En la foto de abajo podemos ver en una bolsa, las pastillas de Trankimacin que llevaba el paciente en su internior

Bellota de THC

En estas dos fotos podreis ver una blellota de hachis, en la imagen central y suprapubica podeis ver una formacion con mas densidad ( mas blanca) con forma de huevo que corresponde a un ballota de cannabis introducida por via rectal. El paciente portaba tres bellotas de la misma forma y tamaño. En un principio entregó dos omitiendo la tercera que fie diganosticada tras la exploracion radiografica

TUBERCULOSIS PULMONAR

¿Qué es?

La tuberculosis es una enfermedad producida por la infección del ser humano por el bacilo de Koch (Mycobacterium tuberculosis). Cada año se producen en el mundo 8 millones de nuevos casos y mueren anualmente por esta infección casi 3 millones de pacientes. La mayoría de los casos se producen en países en vías de desarrollo, aunque, con la epidemia de SIDA, la incidencia de la tuberculosis ha aumentado de forma considerable en el mundo entero. España es uno de los países occidentales con incidencia más elevada de tuberculosis.


¿Cómo se transmite la infección?

La transmisión del bacilo de Koch se produce directamente de persona a persona, habitualmente a partir del enfermo con enfermedad pulmonar que exhala bacilos por vía aérea con la tos, expectoración y al hablar. Generalmente es preciso un contacto íntimo y prolongado entre el paciente y el contacto para que se produzca el contagio. Otras formas de transmisión como la digestiva, han perdido importancia por la aplicación de medidas higiénicas como la pasteurización de la leche.
El riesgo de adquirir la infección dependerá de la virulencia del bacilo que produce la infección y de la susceptibilidad del huésped, pudiendo estar disminuida la capacidad de respuesta frente a la infección en pacientes con SIDA, diabetes y aquellos que presenten una enfermedad pulmonar previa o un estado de inmunodepresión. El riesgo de infección por tuberculosis es mayor en niños, en individuos mayores de 65 años, en personas desnutridas y en alcohólicos.
No toda persona infectada con el bacilo de Koch desarrolla enfermedad tuberculosa. La gran mayoría de las personas sufren un cuadro asintomático o asociado a síntomas leves idénticos a los de una infección respiratoria viral, que cede espontáneamente pudiendo dejar alguna cicatriz en el pulmón o en ganglios linfáticos. Este cuadro se denomina primoinfección o tuberculosis primaria. Tan solo el 10 % de las personas con primoinfección desarrollaran finalmente la enfermedad tuberculosa; el 5 % la desarrollarán en los primeros meses tras la primoinfección y un 5 % la desarrollarán tardíamente, incluso pasadas varias décadas.


¿Qué síntomas produce la tuberculosis?

Primoinfección: en la mayoría de los casos evoluciona sin síntomas y se resuelve sin que el paciente lo note. Es más frecuente en la infancia. En caso de presentar clínica, suele hacerlo como un síndrome febril con afectación del estado general. Puede también producirse cuadro más severo con fiebre elevada, pérdida de peso y afectación extrapulmonar. La mayoría de los casos pasan inadvertidos, siendo diagnosticados a posteriori al convertirse la prueba de la tuberculina en positiva o por la observación de cicatrices pulmonares en una radiografía de tórax.
Tuberculosis postprimaria: es la enfermedad causada por la reactivación de bacilos que quedaron latentes en ganglios linfáticos o en otros órganos (por ejemplo, pulmones) desde la primoinfección. Puede ocurrir en cualquier órgano aunque la localización más frecuente es pulmonar (80 %).

Tuberculosis pulmonar: puede presentarse con un inicio insidioso con tos productiva, astenia y sudoración de meses de evolución, o con un comienzo agudo con tos, hemoptisis (sangre en el esputo) y fiebre elevada. El síntoma más característico es la tos, que suele estar acompañada de expectoración. No es infrecuente que se asocie a afectación pleural, sobre todo en pacientes jóvenes con aparición aguda de dolor pleural y síndrome febril.
Tuberculosis extrapulmonar:
Tuberculosis miliar (por diseminación hematógena): se produce cuando el bacilo de Koch se disemina a los demás órganos a través de la sangre. Suele ser un cuadro de semanas de evolución de fiebre, sudoración nocturna y síndrome constitucional, con aparición de adenopatías y lesiones cutáneas. No es muy frecuente y suele ocurrir en personas con la inmunidad deprimida.
Tuberculosis ósea: afectación de cuerpos vertebrales produciendo principalmente dolor a nivel del disco intervertebral afectado.
Tuberculosis genitourinaria: suele ser asintomática; puede presentar síndrome miccional (disuria o molestias al orinar, urgencia, dolor lumbar) y cuadro general con fiebre, astenia, y anorexia.
Tuberculosis meníngea: cuadro general de fiebre y astenia con posterior aparición de cefalea, rigidez de nuca, hipertensión endocraneal y signos focales neurológicos.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad?

El diagnóstico de certeza se realiza con el aislamiento e identificación del bacilo en medios de cultivo. El Mycobacterium tuberculosis es un bacilo de crecimiento lento pudiendo tardar hasta 8 semanas en desarrollarse en estos medios de cultivo. Para la identificación inmediata de Mycobacterium tuberculosis se recurre a medios de tinción específicos (Ziehl-Neelsen o auramina) de muestras en las que se sospecha que hay infección. Las técnicas de tinción no son muy sensibles por lo que cuando no se observan bacilos en una muestra pero la sospecha clínica es alta, está indicado iniciar tratamiento hasta que los resultados de los cultivos estén disponibles (hasta 8 semanas).
Examen radiológico: es sensible, pero poco específico para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. Existen algunos patrones más específicos como la cavitación o el patrón miliar, pero en general las técnicas de imagen son útiles para establecer la sospecha inicial.
Examen anatomopatológico: el patrón histológico de la infección por Mycobacterium tuberculosis es muy característico. Aparecen granulomas con necrosis central (caseificación) en los que pueden encontrarse bacilos mediante tinciones específicas.
Tuberculina (PPD) o prueba de Mantoux: consiste en inyectar en el tejido subcutáneo un extracto que contiene antígenos del bacilo de Koch pero no el bacilo entero, por lo que no puede producir infección. Si una persona tiene anticuerpos contra el bacilo tendrá una reacción cutánea a los 2-3 días en el lugar de la inoculación caracterizada por induración, eritema y calor. Si se produce esta reacción significa que el sujeto ha estado en contacto con el bacilo en algún momento de su vida. No quiere decir que exista una infección en el momento de la prueba, pero si las circunstancias clínicas son adecuadas, puede ayudar a establecer el diagnóstico.


¿En qué consiste el tratamiento?

El bacilo de Koch tiene una gran capacidad de protegerse contra los antibióticos desarrollando resistencias cuando éstos se emplean de forma individual. Por ello siempre es necesario el uso de combinaciones de antibióticos. El tratamiento se puede realizar de forma ambulatoria, aunque se requiere aislamiento respiratorio al menos las dos primeras semanas. Entre los fármacos antituberculosos de primera elección se incluyen la isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina. Las asociaciones internacionales de enfermedades infecciosas recomiendan en la actualidad comenzar el tratamiento con tres antibióticos de primera línea durante 2 meses, seguido de dos de ellos durante otros 4 meses adicionales. La pauta más habitual de tratamiento la combinación de isoniacida, rifampicina y pirazinamida durante los dos primeros meses para continuar posteriormente durante cuatro meses más con isoniacida y rifampicina. Según los casos pueden ser necesarias pautas de mayor duración y con mayor número de fármacos.


¿Se puede prevenir la enfermedad?

En personas que han estado expuestas a la infección por un contacto íntimo se puede prevenir la infección por Myocbacterium tuberculosis mediante tratamiento con un antibiótico (es el único caso en el que es correcto utilizar un solo antibiótico) durante 6 meses. Pero no todas las personas que hayan estado en contacto con un enfermo de tuberculosis tienen que tomar el antibiótico. Para determinar a quién está indicado tratar, se realiza la prueba de tuberculina a todos los contactos íntimos de un paciente con tuberculosis y se trata a aquellos que sean positivos. En caso de ser negativo es preciso repetir la prueba a los 3-6 meses y, en caso de que sea positiva, se comienza tratamiento durante 6 meses. El antibiótico de elección para la prevención es la isoniacida.
También está indicado prevenir con isoniacida durante 6 meses a individuos menores de 35 años en los que la prueba de la tuberculina sea positiva sin que sea necesario que hayan tenido contacto con un paciente, siempre y cuando no hayan tenido tuberculosis en el pasado tratada con las combinaciones de antibióticos mencionadas previamente. Solamente se tratan a menores de 35 años porque a partir de esta edad el riesgo de que la isoniacida pueda producir una hepatitis aumenta considerablemente.
Vacunación: en el momento actual no está indicada la vacunación sistemática en España.


¿Qué pronóstico tiene la tuberculosis?

Con los tratamientos disponibles en la actualidad, el pronóstico de la tuberculosis es excelente. En general, a las dos semanas de iniciado el tratamiento el paciente infectado deja de ser contagioso y se inicia una recuperación progresiva del estado general. A las pocas semanas la mayor parte de los enfermos pueden llevar una vida normal y pueden reincorporarse al trabajo

INGESTA DE CUERPOS EXTRAÑOS

TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR

Los cuerpos extraños pueden localizarse en el tracto digestivo superior cuando son ingeridos accidental o deliberadamente; 80% de los casos se presentan en los menores de edad y el resto en adultos con prótesis dentales (que alteran la sensibilidad del paladar) o con trastornos mentales y en internos de instituciones penitenciarias.

De los cuerpos extraños ingeridos, 90% pasan al tracto digestivo y 10% al árbol traqueo bronquial. 80 a 90% de los cuerpos extraños deglutidos progresan espontáneamente en los siguientes ocho días, siendo necesario en los otros casos la realización de procedimientos endoscópicos para su extracción; sólo en el 1% se practica cirugía.

Los niños ingieren más frecuentamente monedas, baterías, juguetes pequeños, lápices y los adultos huesos, carne, palillos, prótesis dentales y espinas.

FISIOPATOLOGIA

Esófago:

Es el sitio más frecuente de obstrucción por ingestión de cuerpo extraño. Frecuentemente se asocia con la estenosis péptica o con anillo esofágico inferior (Shatski). Los cuerpos extraños también pueden alojarse en las estrecheses fisiológicas: músculo cricofaríngeo a 15 - 17 cm de la arcada dentaria, arco aórtico a 23 cm de la arcada, bronquio fuente izquierdo a 27 cm de la arcada y esófago distal a su paso por diafragma a 36 - 38 cm de la arcada.

El paciente puede presentar odinofagia, disfagia, obstrucción completa del esófago y enfisema subcutáneo si hay perforación; puede haber sangrado en presencia de fístula.

Estómago:

Los cuerpos extraños con un diámetro mayor de 2 cm y una longitud mayor de 5 cm, tienden a alojarse en el estómago produciendo vómito por obstrucción pilórica, dolor, fiebre o sangrado por daño mucoso o por perforación.
Intestino delgado: los cuerpos extraños se alojan en el duodeno, pero la mayoría progresa distalmente. Se ha planteado la teoría del "reflejo mural de retiro" que consiste en la habilidad del intestino de dilatarse localmente cuando un objeto agudo se pone en contacto con la mucosa, tomando éste una posición cefalocaudal que le permite la progresión atraumática. La válvula ileocecal es el sitio de estrechez fisiológica terminal donde pueden alojarse los cuerpos extraños.
Colon: los cuerpos extraños ingeridos pueden alojarse en el ciego y en el colon ascendente y sigmoide. En estas fotos podemos observar como el paciente a ingerido dos pilas y tras el seguimiento radiografico a los 5 dias solo queda una pila en colon.

DIAGNOSTICO

Hipofaringe: los cuerpos extraños estancados por encima del músculo cricofaríngeo deben ser evaluados por el otorrinolaringólogo con laringoscopia.

Esófago:

Tanto la radiografía de cuello lateral y anteroposterior con técnica para tejidos blandos como la radiografía de tórax, pueden evidenciar la presencia de cuerpos extraños radiopacos, pero la no visualización de éstos no excluye su presencia. En el esófago los cuerpos extraños se alinean en el plano frontal y se ven mejor en las proyecciones anteroposteriores, a diferencia de los cuerpos extraños en la tráquea que se alinean sagitalmente y se observan mejor en las proyecciones laterales. Con el examen cuidadoso de la radiografía es posible establecer si el cuerpo extraño ingerido es una moneda o una batería plana la cual posee una doble sombra o apilada dependiendo de la orientación.
Los hallazgos de perforación esofágica son: aire subcutáneo en las regiones cervical y supraclavicular, neumomediastino, derrame pleural y ocasionalmente neumotórax. El uso rutinario de bario dificulta la endoscopia y esta contraindicado si se sospecha perforación a la cavidad peritoneal. La gastrografina es hipertónica y puede producir edema pulmonar si es aspirada. Está contraindicada en la obstrucción esofágica. Los nuevos medios de contraste no iónicos son más seguros. No debe usarse mota de algodón impregnada en bario.
En los pacientes con impactación distal de bolo de carne, generalmente, no es necesaria la radiografía.
Estómago:

La placa simple de abdomen, que puede evidenciar el número y clase de los cuerpos extraños ingeridos, debe practicarse inmediatamente antes de la endoscopia para constatar la presencia del cuerpo extraño.
Intestino delgado y colon: se practican radiografías periódicas simples de abdomen para monitorizar la progresión del cuerpo extraño. como se puede ver en las fotos de este articulo.

TRATAMIENTO

En 10 - 20% de los casos de ingestión de cuerpos extraños es necesaria su extracción por medio de endoscopia, procedimiento que debe ser realizado por un especialista con el debido adiestramiento en procedimientos intervencionistas.
Endoscopia: la técnica de extracción endoscópica depende de las características del cuerpo extraño.
Monedas: las monedas mayores de 18 mm se alojan a nivel del músculo cricofaríngeo o inmediatamente por debajo de éste y deben ser extraídas por la posibilidad de formar fístulas. Es importante mantener la vía aérea protegida, siendo necesario, en algunos casos, utilizar anestesia general endotraqueal, sobre todo en niños. Para la extracción endoscópica se utilizan forceps de cuerpo extraño o asa de polipectomía. Si la moneda ha progresado al estómago, rara vez es necesario extraerla, a menos que permanezca aún en él después de cuatro semanas; una vez que la moneda pasa el píloro su progresión a través del intestino delgado y colon ocurre sin dificultad.
Bolo de carne impactado: cuando el paciente aparece incapaz de manejar las secreciones orales, debe practicarse endoscopia de urgencia para evitar la aspiración y obstrucción respiratoria si se ha impactado en o por debajo del cricofaríngeo. La maniobra de Hemmlich puede ser salvadora; por el contrario, si deglute la saliva puede realizarse en las siguientes 12 horas. Si la ingesta es reciente, puede extraerse en forma completa con asa de polipectomía; cuando esta fragmentado se dificulta su extracción. También puede intentarse con el fibroscopio la progresión del bolo al estómago.
No debe utilizarse ninguna sustancia proteolítica, porque existe el riesgo de perforación esofágica. En algunas ocasiones el glucagón puede relajar el esfinter esofágico inferior y permitir la progresión del bolo impactado.
Baterías planas: estas baterías están compuestas de dióxido de manganeso, óxido de plata u óxido de mercurio con hidróxido de Na o K como electrolito alcalino la cual puede producir necrosis de licuefacción de la mucosa. La lesión también puede producirse por quemadura de bajo voltaje o por presión.
La extracción endoscópica debe realizarse bajo anestesia endotraqueal con la ayuda de un balón que se pasa a través del canal de biopsia. Bajo ninguna circunstancia debe dejarse la batería en el esófago. Debe descartarse fístula en las siguientes 24 a 36 horas y estenosis en los 10 a 14 días siguientes.
Si la batería se encuentra en el estómago o en el intestino, se toman radiografías para evaluar su progresión. Si permanece en el estómago por mas de 36 a 48 horas, se extrae endoscópicamente. Debe considerarse el tratamiento quirúrgico si hay dolor o signos de irritación peritoneal o no hay progresión de un cuerpo extraño.
El óxido de mercurio es tóxico pero poco soluble y absorbible en el tracto digestivo, así que rara vez es necesario utilizar quelantes. El mercurio en forma metálica, como el que se encuentra en los termómetros o bujías, no es tóxico para el tracto gastrointestinal intacto.
Cuerpos extraños cortantes o agudos: el riesgo de perforación es alto; se utiliza un sobrecupo o protector de campana para proteger la mucosa una vez es capturado con el forceps de cuerpo extraño, lo que puede ser difícil. Deben extraerse antes de su paso a intestino,puesto que causan de 15 a 35% de las perforaciones a nivel de la válvula ileocecal.
Cocaína: Con fines de tráfico ilegal, esta droga con frecuencia es empacada de diversas formas e ingerida, pudiendo producir obstrucción aguda; no debe intentarse su extracción endoscópica por el riesgo de ruptura del empaque y muerte.

TRACTO DIGESTIVO INFERIOR

Los cuerpos extraños en el colon y recto se encuentran en dos situaciones: cuerpos extraños que hayan sido ingeridos y progresado, o cuerpos extraños que han sido introducidos a través del canal anal.
Sólo el 1% de los cuerpos extraños ingeridos pueden producir perforación, pero como de éstas el 35% son producidas por objetos agudos o cortantes, en lo posible deberán extraerse antes de franquear el píloro. Su progresión se valora con placas de abdomen simple en proyecciones posteroanterior y lateral.
Los cuerpos extraños ubicados a nivel de la válvula ileocecal y del colon se extraen con el colonoscopio, previa preparación del colon para asegurar una visualización adecuada. Los cuerpos extraños introducidos a través del canal anal son muy variables, como termómetros o cubiertas de cánulas de enema; son fácilmente extraídos por medio del rectoscopio o sigmoidoscopio. Objetos de mayor tamaño y de diversa índole se introducen durante practicas sexuales aberrantes, autoerotismo o asalto acompañado de lesiones rectales.
Diagnóstico: si se localizan lo suficientemente bajos pueden palparse durante el examen rectal digital. La radiografía simple de abdomen muestra la localización, número y clase de cuerpo extraño; además, evidencia la perforación.
TRATAMIENTO
Si el cuerpo extraño es palpable en el tacto rectal, usualmente puede ser extraído con el rectosigmoidoscopio flexible o con el rígido.
El termómetro rectal intacto o roto se encuentra frecuentamente en los niños y la perforación de la cara anterior del rectosigmoide a 8 cm de la unión mucodérmica es la complicación más común.
Los cuerpos extraños grandes pueden atraparse con asas de polipectomía o con el forceps bajo anestesia local con lidocaina al 0.5% y en la posición de decúbito lateral izquierdo.
Los recipientes de vidrio pueden extraerse bajo anestesia y relajación del esfinter mediante maniobras especiales para evitar el efecto de succión, si el extremo cefálico del recipiente esta abierto.
La perforación es la complicación más frecuente de los cuerpos extraños en recto y colon y puede ser intraperitoneal, lo cual requiere tratamiento quirúrgico.

LECTURAS RECOMENDADAS

Brady PG. Esophageal foreign bodies. Gastroenterol Clin North Amer 20:691, 1991
Bendig DW. Removal of blunt esophageal foreign bodies by flexible endoscopy without general anesthesia. Am J Dis Child; 140:789, 1986
Bertoni G. Endoscopic protector hood for safe removal of sharp-pointed gastroesophageal foreign bodies. Surg Endosc 6:255, 1992
Clarkston WK. Gastrointestinal foreign bodies. When to remove them, when to watch and wait. Postgrad Med 92:468, 51, 1992