Los cuerpos extraños pueden localizarse en el tracto digestivo superior cuando son ingeridos accidental o deliberadamente; 80% de los casos se presentan en los menores de edad y el resto en adultos con prótesis dentales (que alteran la sensibilidad del paladar) o con trastornos mentales y en internos de instituciones penitenciarias.
De los cuerpos extraños ingeridos, 90% pasan al tracto digestivo y 10% al árbol traqueo bronquial. 80 a 90% de los cuerpos extraños deglutidos progresan espontáneamente en los siguientes ocho días, siendo necesario en los otros casos la realización de procedimientos endoscópicos para su extracción; sólo en el 1% se practica cirugía.
Los niños ingieren más frecuentamente monedas, baterías, juguetes pequeños, lápices y los adultos huesos, carne, palillos, prótesis dentales y espinas.
FISIOPATOLOGIA
Esófago:
Es el sitio más frecuente de obstrucción por ingestión de cuerpo extraño. Frecuentemente se asocia con la estenosis péptica o con anillo esofágico inferior (Shatski). Los cuerpos extraños también pueden alojarse en las estrecheses fisiológicas: músculo cricofaríngeo a
15 - 17 cm de la arcada dentaria, arco aórtico a 23 cm de la arcada, bronquio fuente izquierdo a 27 cm de la arcada y esófago distal a su paso por diafragma a 36 - 38 cm de la arcada.
15 - 17 cm de la arcada dentaria, arco aórtico a 23 cm de la arcada, bronquio fuente izquierdo a 27 cm de la arcada y esófago distal a su paso por diafragma a 36 - 38 cm de la arcada. El paciente puede presentar odinofagia, disfagia, obstrucción completa del esófago y enfisema subcutáneo si hay perforación; puede haber sangrado en presencia de fístula.
Estómago:
Los cuerpos extraños con un diámetro mayor de 2 cm y una longitud mayor de 5 cm, tienden a alojarse en el estómago produciendo vómito por obstrucción pilórica, dolor, fiebre o sangrado por daño mucoso o por perforación.
Intestino delgado: los cuerpos extraños se alojan en el duodeno, pero la mayoría progresa distalmente. Se ha planteado la teoría del "reflejo mural de retiro" que consiste en la habilidad del intestino de dilatarse localmente cuando un objeto agudo se pone en contacto con la mucosa, tomando éste una posición cefalocaudal que le permite la progresión atraumática. La válvula ileocecal es el sitio de estrechez fisiológica terminal donde pueden alojarse los cuerpos extraños.
Colon: los cuerpos extraños ingeridos pueden alojarse en el ciego y en el colon ascendente y sigmoide.
En estas fotos podemos observar como el paciente a ingerido dos pilas y tras el seguimiento radiografico a los 5 dias solo queda una pila en colon.
Intestino delgado: los cuerpos extraños se alojan en el duodeno, pero la mayoría progresa distalmente. Se ha planteado la teoría del "reflejo mural de retiro" que consiste en la habilidad del intestino de dilatarse localmente cuando un objeto agudo se pone en contacto con la mucosa, tomando éste una posición cefalocaudal que le permite la progresión atraumática. La válvula ileocecal es el sitio de estrechez fisiológica terminal donde pueden alojarse los cuerpos extraños.
Colon: los cuerpos extraños ingeridos pueden alojarse en el ciego y en el colon ascendente y sigmoide.
En estas fotos podemos observar como el paciente a ingerido dos pilas y tras el seguimiento radiografico a los 5 dias solo queda una pila en colon.DIAGNOSTICO
Hipofaringe: los cuerpos extraños estancados por encima del músculo cricofaríngeo deben ser evaluados por el otorrinolaringólogo con laringoscopia.
Esófago:
Tanto la radiografía de cuello lateral y anteroposterior con técnica para tejidos blandos como la radiografía de tórax, pueden evidenciar la presencia de cuerpos extraños radiopacos, pero la no visualización de éstos no excluye su presencia. En el esófago los cuerpos extraños se alinean en el plano frontal y se ven mejor en las proyecciones anteroposteriores, a diferencia de los cuerpos extraños en la tráquea que se alinean sagitalmente y se observan mejor en las proyecciones laterales. Con el examen cuidadoso de la radiografía es posible establecer si el cuerpo extraño ingerido es una moneda o una batería plana la cual posee una doble sombra o apilada dependiendo de la orientación.
Los hallazgos de perforación esofágica son: aire subcutáneo en las regiones cervical y supraclavicular, neumomediastino, derrame pleural y ocasionalmente neumotórax. El uso rutinario de bario dificulta la endoscopia y esta contraindicado si se sospecha perforación a la cavidad peritoneal. La gastrografina es hipertónica y puede producir edema pulmonar si es aspirada. Está contraindicada en la obstrucción esofágica. Los nuevos medios de contraste no iónicos son más seguros. No debe usarse mota de algodón impregnada en bario.
En los pacientes con impactación distal de bolo de carne, generalmente, no es necesaria la radiografía.
Estómago:
Los hallazgos de perforación esofágica son: aire subcutáneo en las regiones cervical y supraclavicular, neumomediastino, derrame pleural y ocasionalmente neumotórax. El uso rutinario de bario dificulta la endoscopia y esta contraindicado si se sospecha perforación a la cavidad peritoneal. La gastrografina es hipertónica y puede producir edema pulmonar si es aspirada. Está contraindicada en la obstrucción esofágica. Los nuevos medios de contraste no iónicos son más seguros. No debe usarse mota de algodón impregnada en bario.
En los pacientes con impactación distal de bolo de carne, generalmente, no es necesaria la radiografía.
Estómago:
La placa simple de abdomen, que puede evidenciar el número y clase de los cuerpos extraños ingeridos, debe practicarse inmediatamente antes de la endoscopia para constatar la presencia del cuerpo extraño.
Intestino delgado y colon: se practican radiografías periódicas simples de abdomen para monitorizar la progresión del cuerpo extraño. como se puede ver en las fotos de este articulo.
Intestino delgado y colon: se practican radiografías periódicas simples de abdomen para monitorizar la progresión del cuerpo extraño. como se puede ver en las fotos de este articulo.
TRATAMIENTO
En 10 - 20% de los casos de ingestión de cuerpos extraños es necesaria su extracción por medio de endoscopia, procedimiento que debe ser realizado por un especialista con el debido adiestramiento en procedimientos intervencionistas.
Endoscopia: la técnica de extracción endoscópica depende de las características del cuerpo extraño.
Monedas: las monedas mayores de 18 mm se alojan a nivel del músculo cricofaríngeo o inmediatamente por debajo de éste y deben ser extraídas por la posibilidad de formar fístulas. Es importante mantener la vía aérea protegida, siendo necesario, en algunos casos, utilizar anestesia general endot
raqueal, sobre todo en niños. Para la extracción endoscópica se utilizan forceps de cuerpo extraño o asa de polipectomía. Si la moneda ha progresado al estómago, rara vez es necesario extraerla, a menos que permanezca aún en él después de cuatro semanas; una vez que la moneda pasa el píloro su progresión a través del intestino delgado y colon ocurre sin dificultad.Bolo de carne impactado: cuando el paciente aparece incapaz de manejar las secreciones orales, debe practicarse endoscopia de urgencia para evitar la aspiración y obstrucción respiratoria si se ha impactado en o por debajo del cricofaríngeo. La maniobra de Hemmlich puede ser salvadora; por el contrario, si deglute la saliva puede realizarse en las siguientes 12 horas. Si la ingesta es reciente, puede extraerse en forma completa con asa de polipectomía; cuando esta fragmentado se dificulta su extracción. También puede intentarse con el fibroscopio la progresión del bolo al estómago.
No debe utilizarse ninguna sustancia proteolítica, porque existe el riesgo de perforación esofágica. En algunas ocasiones el glucagón puede relajar el esfinter esofágico inferior y permitir la progresión del bolo impactado.
Baterías planas: estas baterías están compuestas de dióxido de manganeso, óxido de plata u óxido de mercurio con hidróxido de Na o K como electrolito alcalino la cual puede producir necrosis de licuefacción de la mucosa. La lesión también puede producirse por quemadura de bajo voltaje o por presión.
La extracción endoscópica debe realizarse bajo anestesia endotraqueal con la ayuda de un balón que se pasa a través del canal de biopsia. Bajo ninguna circunstancia debe dejarse la batería en el esófago. Debe descartarse fístula en las siguientes 24 a 36 horas y estenosis en los 10 a 14 días siguientes.
Si la batería se encuentra en el estómago o en el intestino, se toman radiografías para evaluar su progresión. Si permanece en el estómago por mas de 36 a 48 horas, se extrae endoscópicamente. Debe considerarse el tratamiento quirúrgico si hay dolor o signos de irritación peritoneal o no hay progresión de un cuerpo extraño.
El óxido de mercurio es tóxico pero poco soluble y absorbible en el tracto digestivo, así que rara vez es necesario utilizar quelantes. El mercurio en forma metálica, como el que se encuentra en los termómetros o bujías, no es tóxico para el tracto gastrointestinal intacto.
Cuerpos extraños cortantes o agudos: el riesgo de perforación es alto; se utiliza un sobrecupo o protector de campana para proteger la mucosa una vez es capturado con el forceps de cuerpo extraño, lo que puede ser difícil. Deben extraerse antes de su paso a intestino,puesto que causan de 15 a 35% de las perforaciones a nivel de la válvula ileocecal.
Cocaína: Con fines de tráfico ilegal, esta droga con frecuencia es empacada de diversas formas e ingerida, pudiendo producir obstrucción aguda; no debe intentarse su extracción endoscópica por el riesgo de ruptura del empaque y muerte.
TRACTO DIGESTIVO INFERIOR
Los cuerpos extraños en el colon y recto se encuentran en dos situaciones: cuerpos extraños que hayan sido ingeridos y progresado, o cuerpos extraños que han sido introducidos a través del canal anal.
Sólo el 1% de los cuerpos extraños ingeridos pueden producir perforación, pero como de éstas el 35% son producidas por objetos agudos o cortantes, en lo posible deberán extraerse antes de franquear el píloro. Su progresión se valora con placas de abdomen simple en proyecciones posteroanterior y lateral.
Los cuerpos extraños ubicados a nivel de la válvula ileocecal y del colon se extraen con el colonoscopio, previa preparación del colon para asegurar una visualización adecuada. Los cuerpos extraños introducidos a través del canal anal son muy variables, como termómetros o cubiertas de cánulas de enema; son fácilmente extraídos por medio del rectoscopio o sigmoidoscopio. Objetos de mayor tamaño y de diversa índole se introducen durante practicas sexuales aberrantes, autoerotismo o asalto acompañado de lesiones rectales.
Diagnóstico: si se localizan lo suficientemente bajos pueden palparse durante el examen rectal digital. La radiografía simple de abdomen muestra la localización, número y clase de cuerpo extraño; además, evidencia la perforación.
TRATAMIENTO
Si el cuerpo extraño es palpable en el tacto rectal, usualmente puede ser extraído con el rectosigmoidoscopio flexible o con el rígido.
El termómetro rectal intacto o roto se encuentra frecuentamente en los niños y la perforación de la cara anterior del rectosigmoide a 8 cm de la unión mucodérmica es la complicación más común.
Los cuerpos extraños grandes pueden atraparse con asas de polipectomía o con el forceps bajo anestesia local con lidocaina al 0.5% y en la posición de decúbito lateral izquierdo.
Los recipientes de vidrio pueden extraerse bajo anestesia y relajación del esfinter mediante maniobras especiales para evitar el efecto de succión, si el extremo cefálico del recipiente esta abierto.
La perforación es la complicación más frecuente de los cuerpos extraños en recto y colon y puede ser intraperitoneal, lo cual requiere tratamiento quirúrgico.
LECTURAS RECOMENDADAS
Brady PG. Esophageal foreign bodies. Gastroenterol Clin North Amer 20:691, 1991
Bendig DW. Removal of blunt esophageal foreign bodies by flexible endoscopy without general anesthesia. Am J Dis Child; 140:789, 1986
Bertoni G. Endoscopic protector hood for safe removal of sharp-pointed gastroesophageal foreign bodies. Surg Endosc 6:255, 1992
Clarkston WK. Gastrointestinal foreign bodies. When to remove them, when to watch and wait. Postgrad Med 92:468, 51, 1992
